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是否“重病”谁说了算?

2024-01-11 分享到:

  在购买了健康险产品之后,许多消费者都将面临一个问题,那就是“是否“重病”谁说了算”。或许有人会认为是保险公司,毕竟其不仅是保险条款的制定者,也是决定是否理赔的“裁判员”!那么,事实真的如此吗?让我们通过案例来了解一下。

是否“重病”谁说了算?

  是否“重病”谁说了算?

  2015年8月,劳阿姨投保了某保险公司的“全能保保障计划”,保险金额为10万元。2019年3月,劳阿姨突发晕厥入院治疗,被医院诊断为心肌病、频发室性早搏(右室流出道中间隔起源、右室调节束起源)、心室颤动。住院期间,劳阿姨进行了“ICE超声导管引导下射频消融术”并植入了心脏起搏器,更一度被下达病危通知书,她为此共花费医疗费27万余元。

  出院后的劳阿姨遂向某保险公司申请理赔,某保险公司却以“不符合保险合同中约定的严重心肌病标准”为由拒绝理赔。劳阿姨于是将某保险公司起诉至法院,要求其承担保险责任支付保险赔偿10万元。

  对此,保险公司称,劳阿姨提供的医院病历材料无法证实其所患“心肌病”符合保险合同中的“严重心肌病”情形。而且,保险合同条款中已就“严重心肌病”给予了具体定义,就保险条款及病历的描述,两者的疾病特性明显不符。因此,劳阿姨所患疾病不属于保险责任范围,保险公司拒绝承担保险责任于法有据。

  “苛刻”条款被认定无效

  法院审理后认为,“严重心肌病”争议条款无效,被告保险公司依据该条款拒赔理据不足,原告劳阿姨所患心肌病理当属案涉重大疾病保险承保范围,依法判决被告保险公司根据保险合同约定,向原告劳阿姨支付保险赔偿金10万元。

  法官说,本案中,“严重心肌病”是保险公司自行选择承保、自行定义的重大疾病。案涉保险合同将“严重心肌病”定义为“左室腔扩大至少达到正常值上限的120%且左室内射血分数持续性低于40%”,其实属于只有在原发性扩张型心肌病,以及继发的冠心病导致的缺血性心肌病或者心脏瓣膜病等部分心肌病中才会出现的后遗症。该条款令案涉保险合同的赔偿标准变得极为严格,将赔付可能性降到了最低点。

  法官据此指出,保险公司凭借劳阿姨“心功能测量EF()60且房室腔大小正常”的医院检查记录,判定其不符合“严重心肌病”的承保责任标准,明显超出一般人预料。事实上,劳阿姨因“心肌病”进行了手术治疗、植入心脏起搏器,更一度被下达病危通知书,并为此支付了27万余元的巨额治疗费,其病情明显已达严重程度。可见,案涉保险合同约定的“严重心肌病”争议条款缩限过于苛刻,存在不合理。而保险公司对于这一条款的“特殊限定”亦未尽到充分说明与明确提示。因此,该条款排除了劳阿姨在投保时的合理期待,与其签订保险合同的目的背道而驰。

  另外,法官还指出,该保险合同中关于“严重心肌病”争议条款系保险公司事先拟好的格式条款,保险公司将承保范围进行了苛刻缩限,减轻了其自身应承担的责任,排除了劳阿姨依据保险合同所应享有的权利,使得劳阿姨支出巨额医疗费用后却不能如期获得保险合同的保障。案涉的“严重心肌病”的争议条款不仅符合“格式条款”法定无效情形,还违背了诚实信用原则,因此,根据法律规定,该条款应认定无效。

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